LA SEGNALAZIONE SPONTANEA DI SOSPETTE REAZIONI AVVERSE AI FARMACI E COME FUNZIONA
Quando sentite dire da AIFA (o da un'altra agenzia regolatoria) che un certo vaccino è sicuro perché i casi avversi sono molto rari, sapete anche come si è arrivati a quella conclusione? Mai sentito parlare di sottosegnalazione? Sapete che cos'è l'algoritmo AEFI dell'OMS? Il prof. Marco Cosentino fa chiarezza su come funziona la farmacovigilanza e sul perché quei dati vanno presi con molta cautela.
Prendiamo un farmaco che dia un effetto grave ogni 10.000 persone che lo assumono. I medici di base hanno in media 1.000, massimo 1.500 assistiti. 100.000 persone, dunque, sono assistite da un numero variabile tra 6-70 e fino a 10 medici. Diciamo 8. La persona che subisce questo effetto deve, però, andare a raccontarlo al suo medico e questo non sempre avviene. Con quale probabilità accade? Dipende in primo luogo dalla possibilità di pensare al farmaco come possibile causa. Cosa non semplice e nemmeno immediata, specie se quel farmaco è presentato come efficace e sicuro e se tutte le altre persone che conosciamo lo hanno assunto senza problemi. Cosa che, con una frequenza di 1 su 10.000, è abbastanza probabile: quante persone conosce ognuno di noi?
Ammettiamo che questo accada in un caso su 10. È una stima ottimistica, ma ammettiamolo. Abbiamo bisogno di 10 casi perché uno venga raccontato a un medico. Il quale medico potrebbe diligentemente prenderne nota e segnalarlo ad AIFA, come la legge richiede. Oppure potrebbe avere qualche dubbio, come di regola accade: nella mia esperienza, l'incertezza sul nesso causale è il principale fattore che scoraggia la segnalazione e, di conseguenza, il parlarne con i colleghi. E così avrebbe almeno 79 colleghi su 80 che cadrebbero dalle nubi e gli risponderebbero che loro non hanno mai visto nulla del genere (8 medici per 10.000 persone, 100.000 persone perché un caso sia raccontato a un medico, 80 medici che si occupano di quelle 100.000 persone, 79 che comprensibilmente non hanno mai sentito parlare di un tal problema).
Bene, arrivati a questo punto, rischiamo già seriamente che l'informazione si sia definitivamente persa. Ma ipotizziamo per un momento che almeno un medico ogni 10 decida comunque di segnalare, sebbene non trovi conforto in decine di colleghi. Un medico ogni 80 riceve l'informazione, uno ogni 10 segnala, ci vogliono quindi per una segnalazione almeno 800 medici, i quali a loro volta si occupano di un milione di assistiti, 100 dei quali, avendo tutti ricevuto quel farmaco, hanno avuto il problema grave. Ma 99 di quei problemi gravi si sono persi per strada. 90 perché il paziente ha escluso il farmaco e altri 9 perché lo ha escluso il medico.
Ma almeno un'informazione arriva ad AIFA. La quale la valuta. E, se la valuta come capita per ogni medicinale, se la reazione è molto grave, magari dirama un avvertimento subito, oppure dopo i primi 3-4 casi analoghi. E considera l'aggiunta di avvertenze e controindicazioni nel foglietto illustrativo. Ci sono farmaci che con pochi casi di reazioni molto gravi sono stati rapidamente ritirati.
Questo per qualsiasi farmaco. Se, invece, si tratta di un vaccino, entrano in gioco i criteri WHO AEFI, il cui punto di partenza consiste nel ricercare altre cause escludendo il vaccino se queste esistono. Ad esempio, un decesso per cause cardiache in un cardiopatico porterà - con la generalità dei farmaci - quanto meno a considerare la controindicazione in presenza di malattie cardiache. Con un vaccino invece consentirà di escludere questo come causa.
Ma ammettiamo che chi esamina la segnalazione continui a scorrere la checklist ufficiale. I tre punti successivi riguardano:
- l'esistenza di casi simili in letteratura (ma, se il prodotto è nuovo e i casi sono i primi, non è semplice);
- la plausibilità biologica, ovvero l'esistenza di un meccanismo cellulare/molecolare plausibile (che è il motivo per cui se il problema non è immediatamente riconducibile al processo di immunizzazione, lo si accantona)
- e l'esistenza di test (?) che dimostrino il ruolo del vaccino (quali? mi chiedo sempre che cosa si cerchi con le autopsie quando queste vengono eseguite...).
E, se dopo tutto questo ancora rimanesse un dubbio, si ricorrerebbe all'epidemiologia, chiedendosi se la frequenza con cui il problema si manifesta è superiore rispetto alla frequenza nota del problema in sé nella popolazione generale.
Ora, qui abbiamo alcuni problemi logici: un problema medico ha sempre qualche causa e fare riferimento alla sua frequenza nella popolazione generale sembra dare per scontato che fatalisticamente qualcosa debba per forza accadere. Ma ammettiamo pure che vada bene così: ci ricordiamo che siamo partiti da una segnalazione sopravvissuta su 100 (ad andar bene)? E che, se parliamo di questi vaccini continuamente promozionati come efficaci e sicuri, è verosimile che sia anche di meno?
Perché fino allo scorso anno il tema della farmacovigilanza tramite segnalazione spontanea era: "I medici devono segnalare". Oggi, invece, è diventato: "I prodotti sono efficaci e sicuri". Chi mette il proprio nome e la propria firma sotto un sospetto? Ovvio che c'è quanto meno un potenziale problema.
Tutto questo lungo discorso per dire essenzialmente che mi disorienta leggere in questi giorni che "I dati di farmacovigilanza dimostrano che i vaccini sono sicuri". Mi sono occupato di farmacovigilanza per anni, quando ancora nemmeno si sapeva in Italia che cosa fosse, e ho pochi dubbi sul fatto che la segnalazione spontanea possa al massimo generare allarmi, ma certo non portare ad alcuna conclusione. Per tutti i motivi sopra indicati, che, nel caso dei vaccini, si elevano alla seconda. E forse anche alla terza.
Mi conforterebbe molto di più la pubblica comunicazione se venisse fatto un discorso onesto e chiaro di questo tipo e si ammettessero tutti i dubbi e le incertezze che ancora esistono, mostrando il necessario impegno a raccogliere dati utili a fugarli. Al contrario, sentirsi continuamente ripetere: "Fidati, funziona!" a lungo andare temo non possa far altro che ottenere l'effetto contrario...
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